基本无可指责的事后指南-如何运行,设置文化,被指责意识

内容贡献者凯特Eby

2020年9月1日(2021年8月15日更新)

一个无可指责的事后会议可以帮助你确定项目中哪些地方是对的,哪些地方是错的,而不会指责个人或失去信任。我们将介绍如何、为什么以及如何培养一个无可指摘的工作环境。

在本文中,您将了解到你为什么要做一个无可指摘的尸检无可指责的文化的最佳实践,为什么有些人认为无可指摘的尸检不管用.另外,下载免费的无可指责的事后会议笔记模板

什么是无可指摘的尸检?

无可指责的事后分析是指在项目结束后的会议上回顾问题,了解问题发生的原因并防止问题再次发生。在这种类型的会议上,没有相互指责。

有几种不同类型的无可指摘的尸检。第一种发生在DevOps或IT事件之后(比如网站崩溃或数据损坏)。第二种类型发生在项目完成时(如果是一个长时间或复杂的项目,则在整个过程中定期进行)。

在很多方面,一份无可指摘的尸检报告和一份普通的尸检报告是一样的死后的会议.不同的是,无可指责的版本调查问题和事件,而不指责或指责任何特定的人或团队。清白的心态假定各方都在利用他们当时掌握的信息尽最大努力。

无可指责的事后分析不包括对执行中的错误或错误的补救。相反,他们回顾过去,展望未来,试图防止问题再次发生。补救应通过其他方式进行(例如,过程改进或人员改进计划)。

语言是保证会议无懈可击的关键。以下是一些与指责相比较的无可指责的声明。

常规的事后 无辜的死后
你没有及时发送数据,所以我无法创建报告。 我没有得到创建报告所需的数据。
詹姆斯应该早点订购包装材料。 包装材料没有按时送到。
鲍勃没有校对文本,所以所有的文件都得重印。 文本中有个错误,所以所有的文件都得重印。
项目经理没有共享驱动器上每个人的联系信息,所以当服务器宕机时,我无法与IT联系人取得联系。 每个人的联系信息都没有张贴在共享驱动器上,所以当服务器崩溃时,我无法与IT联系人取得联系。

如果您需要了解项目事后会议的基本知识以及要问的问题,请参考这篇文章是关于商业事后分析的

为什么要做无可指责的尸检?

通过在事后的会议上消除指责,人们更有可能说出自己的想法——相互指责会让很多人专注于掩盖自己的行为。这种方法创造了一个机会,让更多的事实和数据浮出水面,揭示那些原本可能被隐藏的问题。

一个无可指摘的环境很难创造和维护,但由于整体的好处,这是值得努力的。做到无可指责能培养健康和信任的文化,无论是在团队之间还是在团队内部。团队成员之间的信任会带来更好的沟通和支持,以及持续改进的文化,这创造了一个环境,让人们可以自由地承担风险,并尽自己最大的努力工作。在无懈可击的事后分析中,团队可以获得有关问题原因的更好数据。因此,流程和策略可以随着暴露缺陷或疏忽的新情况的测试而不断改进。读作“持续改进101和201:模型、过程和计划来了解更多。

无可指责的验尸过程

无可指责的事后分析过程与标准的事后分析过程相似,但在讨论问题的方式上有所不同。对话的重点是过程和程序的差距,而不是参与过程的人。

整个会议期间,请注意后见之明偏见和消极偏见.记住这一点,使用下面的步骤来运行一个无可指责的事后会议。以下几个步骤只适用于DevOps或IT事件审查。

  1. 在会议前做好准备:分享一个包括所有需要审查的项目的议程,这样你就不会让任何参与者措手不及。尽早并经常告知与会者,事后分析会议是无可指责的。
  2. 以正确的方式开始事后分析:在会议开始时重申会议不是关于指责的游戏——必要时重复。在讨论中使用一点幽默来营造愉快的气氛。
  3. 为做对的事情鼓掌:突出成功并关注项目的正确之处(这有助于防止相互指责)。
  4. 关注事件中的步骤:如果你的行为导致了一个错误或事件,把注意力集中在相关的系统和流程上,而不是相关的人。你应该能够解释以下内容:
    • 在哪些时间采取了哪些行动
    • 效果:那些行动所观察到的效果
    • 你对即将发生的事情的期望
    • 你所做的任何相关假设
    • 你对时间线的理解
  5. 听取正确的人的意见:在讨论过程中,对于IT/devOps问题,小组应该听取介绍、识别、回应、调试或解决问题的人以及其他对此感兴趣的人的意见。
  6. 深入挖掘5个为什么:被称为“5个为什么”的技巧可以帮助你找到问题的根源。这个过程就像听起来一样简单:问五次为什么,找出根本原因,并公布任何纠正措施。你可以用这个5为什么模板记录答案和纠正措施。例如,如果一个建筑项目错过了最后期限,5个原因链可能是这样的:
    • 为什么错过了最后期限?一份表格没有及时提交给县里。
    • 为什么表格没有存档?它没有得到所有被要求的各方的签署。
    • 为什么没有在表格上签字?其中一位需要签字的副总裁在表格到期的那一周休假了。
    • 为什么副总裁不签表格就走了?负责收集签名的团队不知道副总裁的假期安排。
    • 为什么负责的团队不知道副总裁会去度假呢?项目计划中没有跟踪假期时间表。因此,我们应该在项目计划中加入假期安排。
      无可指责的验尸报告五个为什么


      对于IT/devOps问题,您需要收集重要的指标,包括平均解决时间(MTTR)和平均发现时间(MTTD)。这两个数字告诉您实现解决方案所需的时间(无论是软件补丁还是安装替换组件)以及发现问题所需的时间。了解这些指标可能有助于找到减少下一次停机或入侵的方法。
  7. 找出潜在的解决方案:一旦你确定了潜在问题的原因(并且都不责怪任何人),头脑风暴如何避免问题继续发展。列出你可以对流程和程序进行的潜在改进。
  8. 给团队成员分配变更:从团队成员那里得到承诺,承诺做出改变,以推动您已经确定的改进。一旦他们做出了改变,与团队和利益相关者分享这一进展。
  9. 会议记录:一旦会议结束,发表讨论的笔记和潜在的解决方案。
  10. 回到跟踪结果:会议结束后,跟进团队和关键利益相关者,以确保他们正在实施变更,并且困难的过程正在顺利进行。
无可指摘的项目事后会议议程模板

使用这个免费模板来记录无可指责的事后会议的结果,记录所做的决定,并记录每个行动项目的责任方。您还可以使用它来跟踪源自会议的任何通信。

下载无可指摘的事后会议记录模板

Excel||PDF|内容

您还可以查看和下载其他免费项目事后分析模板

无可指责的事后分析的最佳实践

许多知名公司都使用无可指责的事后分析模型,包括Etsy、谷歌、Atlassian和Hootsuite。保持一种无可指责的心态是很有挑战性的,但由此产生的信息让它变得值得。这里有一些小贴士和技巧来帮助你做到无可指责:

  • 确保每个人都提出建设性的批评,而不是指责。
  • 回顾事后会议的记录和发现,确保会议产生的结果能够推动流程改进。
  • 明显地表扬或奖励遵循无可指摘的格式的参与者。
  • 鼓励人们诚实,接受失败总是会发生的事实。
  • 建立项目或事件的时间轴,并使用这种格式来收集和共享信息。
    葆拉·齐泽克
  • 鼓励使用“我”而不是“你”的陈述。Paula Cizek,首席研究官nobl.io他建议,“如果人们确实开始养成了指责别人的习惯,那么引导者可以要求他们使用‘我’而不是‘你’的说法,并具体说明这种行为。例如,他们应该说,‘我很沮丧,我们收到合同晚了,’而不是,‘你们的团队从来没有按时交东西。’”
  • 高层需要支持一种无可指责的文化,所以要得到高层的支持。
  • 与其他团队和同事合作,推广和传播进行无可指责的事后分析的好处。
  • 研究表明,乐于助人的团队更善于解决问题,所以要支持那些与你一起工作的人——合作才能进步。
  • 如果有人觉得自己受到了指责,那就重新回到正轨,重申自己的目标是无可指责。解释评论背后的意图,以及与它的表达方式相比如何。这种策略可以帮助重建共同的目标和尊重。
  • 考虑不同的观点。团队成员将有不同的背景、经验和工作风格。这些差异有助于对问题的原因和影响提供独特的观点。他们可能会看到或重视你没有的东西。
  • 回顾一个合理的、理性的、正派的人在特定情况下采取特定行动的原因。试着去看他们所看到的,感受他们的感受。
  • 会议领导者应该树立他们希望其他人展示的行为模式。例如,如果一个领导者的行为促成了一个成功或问题,他们就应该参与讨论。
  • 如果会议转向指责或相互指责,会议领导人应该引导会议回到无可指责的状态。如果这还不起作用,他们应该考虑暂停或结束会议,或者让有问题的与会者离开房间。
无可指责的事后最佳实践信息图

约旦Kentris

乔丹·肯特里斯是个设计师他曾与大品牌合作过,并主持过许多事后分析会议。他说:“当事后分析开始时,你开始看到其中一些事情发生,退一步,让团队喘口气。有时你必须评估,暂停事后分析,把那些成员拉到一边。”

看看一些免费下载的死后的模板用于运行IT和项目事后分析。

一个无可指责的死后成功故事

泰德Wolken是一位经验丰富的项目经理,曾在金融、电信和医疗保健领域工作过。他目前在一家文化无可指摘的公司工作。Wolken举了一个例子来说明它是如何工作的:“一个项目团队成员参加了PTO。另一个团队的一名成员很沮丧,因为他不知道当项目经理不在办公室时该联系谁。他给项目团队的几个人打了电话,但他们对这个项目不熟悉,无法提供太多帮助。

泰德Wolken

“项目团队和他们的经理在随后的会议上讨论了这一事件,重点不仅仅是项目团队成员不在,而是当某个项目经理不在时,它揭示了整个团队在服务客户方面的差距。”

他们就过程中的差距进行了有益的讨论,并没有因为在PTO工作的项目经理或团队的其他成员没有跟上同事的项目进度而中伤他们。Wolken说:“我们现在有一个程序,当我们进行PTO时,我们指定(在他们同意的情况下)一位总理作为我们的后盾。”

为什么有些人认为无可指摘的验尸报告不管用

一些研究表明,推卸责任可能是人类大脑和文化与生俱来的。出于这个原因,一些人认为,试图创造一种无可指责的文化是徒劳的,人们最终将不会说出自己的真实想法。有人提出的另一种选择是有责备意识,有人认为这是一种更现实的心态。

在一个有指责意识的环境中,团队成员知道他们要么会指责别人,要么会被指责。然而,他们的目标和无可指责是一样的,那就是找到问题的原因,防止它们再次发生。因此,在有责备意识的环境中,人们更关心改进而不是责备。

IT和DevOps无可指责的事后分析

DevOps或IT事后分析发生在事件之后,比如网站崩溃、数据损坏或安全漏洞。就像项目事后分析一样,拥有无可指责的文化有助于发现问题的原因。

在评估一个事件时,DevOps或IT团队可能会依赖于第二个故事。从表面上看,第一个故事通常是正确的,但它指出人为错误是问题的原因,而不是深入研究。第二个故事将着眼于是什么让人为错误产生了负面影响,并指出了消除漏洞的方法。如果数据库损坏,一些数据丢失,第一种情况可能是管理员没有经常执行备份。第二个故事可能会问,为什么管理员必须手动触发备份,并建议自动化该过程。

无可指责的DevOps/IT事后分析的一个共同特征是,它期望工程师和开发人员拥有自己的故事。这意味着他们是找到他们所涉及的事件的根本原因的最佳资源,因欧宝体育app官方888为他们熟悉哪里出了问题,并将向组织的其他部分传播修复方法,以及由事件引起的任何补救措施。

你可以免费下载IT事件事后分析模板计划和执行你的事故事后分析会议。

如何培养无可指摘的死后文化

创建和培养一种无可指责的文化需要不断加强,无论是在事后会议之前还是会议期间。你还需要在整个组织中传播一种无可指责的心态——当你把人引入公司时就开始这样做。

清白文化的理念起源于航空和医疗行业。在这两个领域,错误都可能导致死亡。因此,非常需要深入研究问题,找到并解决根本原因,并且创建一种无可指责的文化和支持它的流程是至关重要的。拥有这种类型的文化可以让人们将问题视为修复系统和流程的机会,最终创建一个更安全的组织。环境还通过关注问题背后的情景方面和决策过程来平衡安全和问责,而不是呼吁个人。

例如,如果一个烤面包机制造商试图找出为什么他们的一些烤面包机烧坏了,他们可能会发现一些低功率烤面包机的加热元件安装在一个更强大的型号上。如果他们只是纪律处分分配零件的员工,他们可能不会发现两个独立的烤面包机的元件看起来是一样的。发现这些问题意味着他们可以与供应商合作来区分这两个部分。

无可指摘的文化鼓励学习。通过将问题和事件视为改进的机会,而不是个人或团队的错误,培养无可指责的组织可以让人们专注于让事情变得更好,而不是保护自己或推卸责任。例如,一家不支持无罪的公司可能会解雇负责发放身份证的人员,因为他们给了员工不应该拥有的访问权限,这导致了数据泄露。相比之下,一个无可指责的组织会了解到,当员工更换职位时,数据库中的工作数据不会及时更新。

无可指责文化的一个障碍是后见之明偏见,指的是人们倾向于夸大已经发生的事件的可能性,相反,低估(甚至忘记)实际上使它不太可能发生的因素。例如,假设一位经理决定冒一个很小的风险,即重要的交付不能按时到达。当交付延迟时,其他人可能会说这是不可避免的,是经理的疏忽。在一个无可指责的环境中,后见之明的偏见会让人们认为问题是不可避免的,因此,他们不太可能去寻找根本原因,而更可能去指责。相反,人们应该提前关注情况,以防止问题再次发生。

另一个障碍是基本归因错误这一点尤其难以克服。基本归因错误是指人们倾向于将问题的原因归咎于另一个人的性格,而不是环境或情境因素。相反,他们会假定自己是无辜的。例如,如果一位同事没有按时提交报告,人们首先想到的可能是此人工作能力差或做事无条理,而不是认为他无法访问必要的数据是因为服务器崩溃,或者是因为交通堵塞而迟到。在事后分析中,采用这种思维方式可以防止揭示问题的真正原因。要摆脱这种想法并不容易,但意识到这一点是第一步。然后,当它悄悄进入你的思维时,你可以试着把这些判断放在一边,寻找问题的情境原因。

第三个需要注意的障碍是消极偏见,即人们倾向于更重视消极事件而不是积极事件。消极的事情比积极的事情更有影响力,更容易被记住。这个概念很容易进入讨论和思考。如果你没有意识到消极偏见,它会对无可指责的文化产生不利影响。

调查错误意味着什么

调查错误需要深入挖掘。第一个想法可能并不总是相关的,所以你可能必须继续寻找找出根本原因。这里有一些工具可以帮助你调查:

  • 关注失败的情境层面:识别导致该问题的环境因素可以导致在未来防止该问题的改变。
  • 审视失败时的决策:看看为什么要做决定,而不仅仅是决定本身。请记住,无可指责的文化假定人们根据当时掌握的信息做出了最好的决定。
  • 理解事情是怎么发生的:回顾这些步骤以及为什么要采取这些步骤——同时过滤掉你的反应——将会让你更清楚地了解解决方案。

通过消除指责的可能性,人们更有可能诚实,并想要努力解决问题,而不是担心保护自己。创造一个心理安全的环境可以让人们专注于寻找解决方案,而不是保护自己。

所有参与无可指责的事后分析的人都需要记住,他们不是来谴责别人犯错的。训斥的心态会导致一个点名、指责和羞辱的循环,这对你将来解决问题没有帮助。

相反,一种无可指责的文化会让员工拥有自己的故事。当人们对提供某一事件的信息感到安全时,他们也愿意承担责任。最熟悉哪里出了问题的人是了解需要更改哪些流程和过程的良好信息来源。例如,如果开发人员在调试代码之前无意中将代码推到生产服务器,从而导致崩溃,那么询问应该采取什么安全措施来防止这种情况再次ob欧宝娱乐app手机下载发生是一个不错的人选。

格兰特奥尔德里奇

一个完全无可指责的文化需要将这一概念纳入事后分析之外的流程。这包括人事政策,如招聘和晋升。Grant Aldrich,创始人OnlineDegree.com她建议说:“招聘时,要招那些坚持要把工作做得出色,并且总是把每件事都做得更好的人。硬币的另一面是那些不想改进的人,他们对批评非常敏感,当你指出他们做得不好的事情时,他们就会成为一个问题。你可能要重新考虑是否让这样的人加入你的公司。”

团队在无可指责的事后分析中收集数据的方式可以揭示组织中人们是如何完成工作的。下面是一些例子:

  • 在项目开始时对关键路径做出不正确的假设可能会导致计划中的错误。这些错误可以在事后检查这些假设时发现。
  • 如果有总是被忽略的步骤,您可以找到它们,并将它们从流程中删除(如果它们是不必要的),或者检查跳过它们的效果。

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