医疗保健中的利用率管理是什么?
利用率管理(UM)是在个案基础上评估提供给病人的治疗、服务、程序和设施的效率、适当性和医疗必要性的过程。这一过程是由医疗服务购买者(即保险提供者)或其代表进行的，而不是由医生进行的。医院、医务人员、保险公司和患者都受到UM的影响。
利用管理评估的医疗服务(一般按每年每千名患者跟踪)可包括以下内容:
- 住院率
- 住院的日子
- 熟练护理机构(SNF)入院
- SNF住院天数
- 家庭健康探访
- 需要急救
- 门诊访问
其他指标(通常按每月或每年的患者数量跟踪)可以包括初级保健医生就诊、专科转诊、高成本成像(MRI、PET等)和每次就诊的成本。
利用管理类型
UM有三种主要的评审类型:前瞻性、并发性和回顾性。这种结构与20世纪末由Avedis Donabedian开发的医疗保健质量的Donabedian模型相当。每种评审对流程的影响都不同。
- 未来的评论:在治疗开始之前或开始时，根据具体情况逐一进行审查，目的是消除不必要的服务。所选择的治疗方法应视情况而定，以后可能会改变。
- 并发的点评:这种类型的审查发生在治疗过程中，并跟踪患者的进展和资源消耗;这可能会导致进程内护理程序停止。
- 回顾性研究:治疗完成后，评估治疗的适宜性和有效性，为未来患者提供数据。
让我们仔细看看每种类型的复习。
未来的评估
前瞻性回顾是对患者病例及其建议治疗的分析。其主要目的是消除不必要的、无效的或重复的治疗。前瞻性审查用于常规转诊和紧急转诊，但不用于急诊入院。检查可以在入院之前或之后进行，但总是在治疗开始之前进行。在某些情况下，医生的命令可能会被推翻，这可能会引起医务人员和患者的怨恨。
前瞻性审查也可称为预认证、入学前认证、入学认证、事先授权、任职前审查或程序前审查。
并发审查
同时复查在治疗过程中进行，通常在入院后24-72小时内开始。审查的主要重点是跟踪资源的利用情况和患者的进展情况，减少治疗完成后的拒绝覆盖。欧宝体育app官方888检讨包括以下内容:
- 护理协调:当患者的医疗保健服务来自多个提供者或专家时，同步提供。
- 出院计划:确定病人出院需要满足哪些需求或里程碑。
- 护理的转变:当病人从一个护理级别转到另一个护理级别时(例如，从ICU转到标准护理级别)。
在并行审查期间，已经进行的服务或治疗可能会停止，或者评论者可能会寻找正在进行的住院治疗的替代方案，或者试图比医生更早地开始出院计划程序。这些行为可能会引起保险公司、治疗医生和患者之间的冲突。
同时审查也可以称为继续住院审查或住院审查。
回顾性研究
通常在治疗完成后进行回顾性检查。其目的是评估治疗的适当性、有效性和时机，以及提供治疗的环境。
回顾性研究的目的是为了找出最有效的治疗方法，以便将来给类似的病人开处方。它允许审查人员发现问题和成功案例，并将这些数据发送回护理人员。您还可以将这些数据用于教育以及保险公司和医院之间的合同谈判。
如果不使用经证实的治疗方法，索赔被拒绝，经济负担就落在照顾者身上。这个过程也要确保报销是准确的，或者如果索赔应该被拒绝。如果拒绝受到质疑或回应不满，审查也可以重新进行。
回顾性检查也可以在治疗的关键时刻使用，而不是在结束时使用，结果可能是患者的治疗又回到了以前的点。如果患者没有响应或诊断发生变化，或者如果一组不同的UM标准开始发挥作用(例如，如果患者的保险范围发生变化)，则会发生这种变化。
为什么利用率管理很重要
利用管理始于20世纪70年代，但在20世纪80年代变得普遍，因为医疗成本开始比过去几十年大幅上升。保险公司和雇主一直在寻找控制成本的方法，而澳大的关键目标之一就是降低成本。
利用管理着眼于每个病人治疗的有效性，包括治疗开始时和治疗结束后。这种分析有助于实现UM的第二个和第三个目标，即改善患者护理和提高人口的整体健康水平。
回顾治疗也有助于利用管理的最终目标，即减少拒绝。通过使用回顾性回顾中收集的数据，您可以评估治疗的有效性。当护理人员开出这些治疗处方时，保险公司更有可能批准它们。
以下是使用率管理对患者、医疗保健提供者和保险公司很重要的其他一些原因:
- 在美国，医疗保险主要由雇主提供。医疗保健成本的增加会影响提供这些福利的公司的盈利能力和竞争力。私营部门为大多数65岁以下的人(无论是雇主还是个人)支付医疗保健费用;有效的治疗方法可以帮助生病或受伤的人恢复工作，也可以省钱。ob欧宝娱乐app手机下载
- 自保的公司承担员工和家属医疗费用的财务风险。利用管理可以帮助防止一个人的健康问题对其他人可用的资源产生负面影响。欧宝体育app官方888
- 与运行利用率管理程序所能实现的节省相比，与之相关的成本是很小的。
- 如果新的和实验性的治疗方法比现有的更好或更便宜，就会对其有效性进行评估，并使其更容易获得。
- 可以发现并停止不必要或有害的治疗。
- 人口的平均年龄在上升，对有效治疗的需求也在上升。
利用管理的电梯游说可以是这样的:“确保患者在适当的时间、适当的时间、以合理的成本获得有效的护理。”
利用管理的好处
一个运行良好的利用率管理项目对所有相关方都有好处:患者、医疗保健提供者和保险公司。每种方法的优点如下:
- 病人:获得更低的费用，更有效的治疗，更少的索赔拒绝。
- 卫生保健提供者:获得更少的索赔拒绝、更低的成本、更有效的治疗、更好的数据和更好的资源部署。
- 保险公司:获得更低的成本、更好的数据以及对新疗法和新方案有效性的评估。
利用管理如何减少拒绝
在利用管理中，治疗被预先评估和批准(在前瞻性审查期间)或在进行中(在并发审查期间)，从而减少了拒绝索赔的理由。
例如，在初级保健医生通知患者他们的诊断需要手术(以及转介给外科医生)后，患者联系其雇主的保险提供商。保险公司与外科医生联系，讨论以下选择:
- 在讨论住院手术和门诊手术时，他们发现住院手术的并发症更少，所以他们选择住院手术。
- 他们决定术前检查可以在门诊进行。
- 根据这些结论，他们确定了预期的术后恢复时间和计划的发布日期。
提前进行这些谈话意味着治疗不太可能被拒绝。
利用管理如何改善护理
在按服务收费的医疗保健模式中，患者将接受不必要和低效的治疗。在利用管理的回顾性过程中，检查治疗结果并与其他治疗进行比较。接下来，评估在此过程中收集的数据，并将发现应用于未来类似情况的患者。
下面是利用管理如何改善护理的另一个例子:一家医院接收了一位在急诊室稳定下来的心脏病患者。医院联系病人的保险提供者，他们讨论治疗方案和最佳住院时间。保险公司定期检查进度报告。医生说原来的治疗方案没有达到预期的效果，所以他们换了一种不同的治疗方法，这种方法在类似的病人身上显示出了希望。
由于保险公司和医生共同评估进展，他们能够找到一个可以产生更好效果的治疗过程。
利用管理如何帮助控制成本
当医生尝试新的治疗方法时，每一种都要与现有的治疗方法进行疗效评估。取得效果的治疗将在未来得到覆盖;那些不这样做的将不会被覆盖。与可以实现的节省相比，与运行UM计划相关的成本很小。
此外，保险公司的以下行动也有助于降低成本的目标:
- 鼓励医生开出成本较低的治疗方案
- 向医生提供关于有效护理标准和实践的教育和反馈
- 把关管理病人转介远离昂贵的服务和专家
- 患者教育
- 设计福利以奖励选择较便宜治疗的患者和医疗保健提供者
- 与有成本控制记录的供应商签订的合同
医生认为，利用管理应该认识到，治疗医生是医疗保健系统的关键作用。然而，保险公司认为，他们作为付款人，应该有最大的发言权。医生守门是一个术语，描述了保险公司在选择病人何时可以转介给专家或提供治疗方面发挥主要作用的过程。在他们2002年的论文中利用管理:问题、效果和未来展望托马斯·m·威克泽(Thomas M. Wickizer)和丹尼尔·莱斯勒(Daniel Lessler)写道，“医生们一直直言不讳地批评利用管理，因为它限制了他们的临床自主权，造成了难以忍受的行政负担。”
利用管理面临的挑战
与任何过程一样，利用率管理也不是完美的。有些问题可能会引起患者和医护人员的抵制和愤怒，包括以下问题:
- 如果治疗后的复查导致患者无法获益，那么费用就会落在患者身上。
- 如果患者不遵守保险公司的治疗指南，他们可能不得不承担费用。
- 如果保险被拒绝，或者实验性治疗不被允许，患者可以起诉。
- 在提供医疗服务时，医生并不总是把保险公司的医疗需求指南作为他们的首要考虑因素。
- 同时进行的前瞻性评价可能会推翻初级保健医生的意愿。
- 评论的数量在上升，否认报道的数量也在上升。
- 保险公司要求的流程步骤可能被医疗工作者视为繁文缛节或不必要的。
- 医生可能不会很好地接受回顾性评价的结果。
- 即使有了联合医院，护理费用仍然很高，因此可能被视为无效。
- 保险公司不回应或不付款(有时称为事实上的否认）.
- 一些测试可能会减少对患者诊断的不确定性，但不会增加任何有助于确定治疗是否有效的信息。医生可能认为这些检查很重要，但保险公司可能不这么认为。
- 保险公司的数量和承保范围可能导致费用波动。
- 最佳实践和最具成本效益的治疗之间可能存在差异，这可能导致医生和保险公司之间的冲突。
- 这一过程可能会给医务人员带来负担，使他们失去了本可以更好地与患者相处的时间。
- 审查标准通常对医生和病人是隐藏的，所以他们可能不知道为什么保险被拒绝。
- UM可能没有人们曾经认为的那么大的影响。在2002年的同一篇论文中，Wickizer和Lessler发现，“对UM的评估产生了不同的结果，一些研究显示利用率和成本的降低，而另一些研究显示效果甚微。”
减少覆盖率拒绝是利用管理的关键目标之一，但它们不会被完全消除。保险公司拒绝承保的原因有很多，包括以下几点:
- 合同排除，包括未包括的服务或在保险公司网络以外的设施提供服务。
- 未经证实或研究的处方治疗。(然而，治疗方法一直在评估中，所以今天被拒绝的东西将来可能会被涵盖。)
- 缺乏治疗的医学必要性
- 文档中的技术错误，例如缺少或不完整的信息。
利用率管理流程
UM过程是复杂的。需求将因地点、合作伙伴和医疗组织的重点而异。不可能映射一个普遍适用的流程流，但是您可以从前瞻性、并发性和回顾性审查中的步骤开始。
利用管理的步骤
在本节中，您将了解在前瞻性、并发性和回顾性审查中发生的基本步骤。并不是所有的步骤都适用于所有的病人(例如，心脏病发作的急诊室很可能没有任何前瞻性的审查步骤)，如果你对被拒绝的治疗提出上诉，你可能需要重复这些步骤中的一些。
未来的评估
- 核实病人的保险范围和拟议治疗的资格。
- 收集患者的临床信息，以确定所需的护理水平，以及拟议的治疗是否在医学上是必要的。
- 如果符合标准，批准治疗;如果不是，就否认吧。
- 如果被拒绝，医生可以上诉。
并发审查
- 继续收集患者的进展、预后、费用和资源使用情况。
- 保险公司审查数据。
- 批准继续治疗或要求改变治疗。
- 如果要求更改，医生可以上诉。
回顾性研究
- 保险公司审查病人的记录。
- 根据结果，保险公司可能会更新其承保治疗的标准。
- 在某些情况下，保险将在这一点上被拒绝。
- 如果被拒绝，医生或病人可以上诉。
实施利用管理计划
医疗保健提供者需要花费大量时间和精力来实施UM计划。您可以在内部开发程序，但也可以从URAC和国家质量保证委员会(NCQA)等供应商那里获得许多资源和帮助，以及有欧宝体育app官方888用的模板和知名框架，如McKesson InterQual标准或MCG。
以下问题将有助于指导UM计划的实施，以确保其达到目标并正常运作:
- 利用管理程序将如何限制不必要的利用和控制成本?
- 将外部各方引入患者护理决策过程的潜在后果(积极和消极的)是什么?
- 当前的过程是否会使使用管理组织和购买者对他们的行为负责，或者您是否需要新的监督形式?
- 医疗保健提供者和患者的责任是什么?
- 联合医院委员会的病例经理和护理经理的职责和权限是什么?
- 您将如何向患者和员工宣传UM的价值?
UM计划需要满足所有适用的州和联邦保险指南和要求(例如，加州区域医疗保健成本和质量地图集，ERISA，医疗保险准入和CHIP再授权法案，HIPAA)，以及健康计划和付款人要求，包括第三方付款人(如住院患者预期付款系统)。你可能还需要考虑专业医学协会的指导方针。
任何接受医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)报销的医院都必须实施一项计划，对医院及其医务人员提供的服务进行审查。
利用率管理程序可以在试验基础上运行，但由于它可能需要更改流程、记录保存方法和创建新角色，因此这样做可能没有意义。
UM也需要是全面的。除了初级保健、药房、高级护理、紧急服务、行为健康、精神病学和药物滥用以及外科，你还需要包括任何其他相关专业。每天在所有情况下运行利用率管理，并记录所有关键步骤，以提供最佳数据。
文件将需要基本信息，如生命体征，诊断和建议的治疗计划。然而，更深入的数据是必要的，例如建议的任何较低水平的护理选择(如门诊护理)以及为什么它们不合适。
UM组件和技术
利用率管理是一个复杂的过程，有许多可移动的部分。请记住以下几点:
- 确保患者医疗信息的隐私性和保密性。
- 内部质量改进流程和审计将需要临床信息，因此您需要设置数据共享。
- 治疗决定需要及时审查和沟通，所以委派任务并创建一个你可以管理的责任矩阵。
- 证明住院治疗、延长住院时间和专业服务的必要性。
- 创建一个反馈过程来评估临床标准的有效性以及对该过程的满意度。
- 当保险公司拒绝治疗时，有一个审查委员会来处理并与患者合作将加快反应(即是否上诉或接受并寻找另一种治疗)。
- 当决定被上诉时，应该有一个程序，允许收集数据来支持上诉。
- ICD-10是用于对症状和疾病进行分类的代码清单;因为它是国际通用的，使用它作为UM的一部分将有助于交流。
- 将基于绩效的激励支付系统(MIPS)和替代支付模式(APM)纳入您的计划。
- 积极工作，确保临床文件支持建议的治疗方案。
- 流程需要以证据为基础，因此需要数据收集和验证工具。
- 为外部审计做好准备。
- 确保付款人和保险公司及时共享数据。
- 纳入识别高风险患者及其对治疗过程的影响的工具。
- 教育对于有效的利用管理至关重要，因此要为患者和工作人员建立方案。
- 包括临床病例审查的行政请求。
- 以团队为基础的护理在UM工作得很好。初级保健医生应领导团队，使其工作达到最高水平，在亲自就诊之前、期间和之后与患者进行沟通，建立系统以确定护理、预防需求和临床途径方面的差距，努力支持流程改进，并寻找系统级趋势。
高成本个案管理
高成本案例少数病人或受益人承担大部分医疗费用的保险项目可能会让保险公司头疼。据估计1 ~ 7%的患者可以承担30 ~ 60%的费用。利用管理案例管理员主要关注降低成本，而不是其他关键目标。
虽然与其他病例使用相同的步骤(评估需求和情况，然后计划、安排和协调治疗)，但这些病例将得到额外的审查，以试图找到更便宜的治疗方案。通常，这一步骤是在未经患者同意的情况下进行的。然而，如果患者不愿意遵守，通常不会受到惩罚。
保险公司可能会选择覆盖他们通常不覆盖的治疗方案，如果它的费用低于他们通常签订的治疗费用。
高成本案例管理也可以称为灾难性案例管理、大型案例管理、医疗案例管理或个人福利管理。
药品利用管理
用药管理有一些方面是专门针对开处方和跟踪其效果的。例如，许多药物在分发之前需要事先获得授权。这个授权步骤允许保险公司验证是否有更低成本或通用的选择，也减少了成瘾和滥用的机会。数量限制还可以防止浪费，减少滥用和成瘾的可能性。患者也可以要求例外情况和药物，但这些必须得到保险公司的批准才能被覆盖。保险公司还可以通过补充费率跟踪患者对治疗计划的遵守情况。
利用管理与利用审查
这两个术语有时用作同义词。利用审查(UR)是在治疗完成后，对患者记录的准确性和治疗的完成情况进行审查的过程。UR，一个单独的活动，可以是UM的一部分(特别是在回顾审查期间)，并且可以驱动对UM过程的更改。
利用率管理与案例管理
专业人士并不总是对…的定义达成一致病例管理，但根据案例管理知识体系，这是“……评估、计划、实施、协调、监测和评估满足个人健康需求所需的选择和服务的专业协作过程。”
病例管理促进患者健康、服务质量和具有成本效益的结果。
URAC使用管理标准
URAC(最初代表使用审查认证委员会，但现在没有官方含义)是一个非营利组织，在许多医疗保健领域开展认证项目(他们也提供教育项目)。他们认证的领域之一是利用管理。
URAC与UM的项目合作，帮助他们改进并达到URAC的标准，以获得并保持认证。您可以下载的高级列表URAC的标准从他们的网站。这些标准的重要组成部分包括UM所涉及的组织的推荐结构、关键角色所需的资格、如何管理信息以及如何遵守法规。
NCQA使用管理标准
利用率管理计划模板
由于综合管理是一套错综复杂的过程和程序，一个简单的模板是没有用的。然而,医疗保险和医疗补助的参与条件信条医疗网站包含大量的模板，可以让您了解设置UM程序所需的工作量。
参与利用管理的人员和实体
除了护士、医生、医院(从小镇诊所到梅奥诊所等知名机构)、员工(包括项目经理、医疗主管和转诊协调员)、私人保险公司(如安泰和好事达)之外，还有许多其他实体对UM很重要。
- 医疗保险:政府为65岁及以上的人开办的保险项目。
- 医疗补助:政府为低收入者开办的保险项目。
- 首选供应商组织(PPOs):一个管理式医疗的例子。它们是健康保险公司，与医疗保健提供者签订合同以降低费率。蓝十字/蓝盾是PPO最著名的例子。
- 健康维护组织(HMOs):另一种类型的管理式医疗，既提供保险又提供医疗保健，或者与密切相关的实体合作提供医疗保健。Kaiser Permanente是一家著名的HMO。hmo有时被称为综合输送系统，它们在20世纪80年代推动了UM的发展。hmo通常比PPOs质量更高，成本更低。
- URAC:认证利用管理项目并提供教育的组织。
- 全国保险监理专员协会(NAIC):为保险业制定标准和规定法规的实体，包括如何实施保险管理。
- 美国医院协会(AHA):一个专业协会，是UM背后的驱动因素之一，并为其成员充当国家医疗保健数据的交换中心。
- 爱荷华医院协会:一个地区版本的美国心脏协会。
- 美国物理治疗协会(APTA)向其成员提供有关UM的信息和指导的实体。
- 美国国家医学院(NAM):不结盟运动的前身是医学研究所，隶属于美国国家科学院。本组织提供有关卫生和卫生政策的信息和建议。它设立了一个名为“第三方利用管理委员会”的咨询委员会，帮助提高了UM的有效性。
- 恢复审核承办商:这些人审查医疗保险和医疗补助的索赔，以发现和纠正错误、不适当的报销、不正确的服务编码、未覆盖的服务和重复的服务。他们会根据自己发现的不当支付得到部分补偿。
- 医疗保险和医疗补助服务中心(CMS):参与管理这些项目的联邦机构，以及CHIP(儿童健康保险计划)、联邦健康保险市场和HIPAA(健康保险流通与责任法案)计划。CMS向公众提供有关医疗质量和成本的数据。
- 同行评审机构(PROs):根据1982年《税收公平和财政责任法案》，由当地医生组成的小组负责检查服务的质量和成本，以确保它们符合医疗保险对质量和成本的要求。
- 独立执业协会:一个由独立医生组成的协会，他们与医疗服务机构签订合同，为hmo和PPOs等管理式医疗机构提供服务。
- 管理式医疗资源:欧宝体育app官方888一个护士拥有的组织，与管理式医疗组织合作。
- Envolve医疗:向保险公司和医疗服务提供商提供服务，帮助他们管理UM计划的私营公司
- 嗯评论家:当案件判决有争议或受到质疑时，帮助解决冲突的人。
- 利用管理护士:为保险公司或医院工作的护士，参与决定病人接受治疗的类型。
- 临床文件改进(CDI)专家:检查文件的人过去常常与保险公司沟通，寻找任何危险信号或改进机会。
- 医生顾问:审查拟议的治疗可能不被批准的病例，并提出建议以提高批准几率的人。他们有时负责管理整个UM项目。
- 独立审查机构:这些组织可以负责调查被否认的说法，并支持或推翻这些否认。
利用管理的未来考虑
在某些方面，澳大已经放眼未来。在回顾性审查期间，该过程检查新的和实验性治疗的有效性。如果发现它们比现有的更有效或更便宜，它们将被移到优先位置。可能影响利用管理的趋势包括:
- 随着成本的持续上升，UM可能会更多地关注成本控制和评估治疗的价值，而不是其他目标。这一行为可能会对患者和医生产生负面影响。
- 技术的进步——不仅在医疗设备和药品方面，而且在电子医疗记录方面——将要求umprocess不断适应，不仅在审查数据的方式方面，而且在确定审查的内容方面。
- 随着人口老龄化，医疗服务的提供方式可能会推动UM的变化。
- 医院/诊所和保险提供商的组织关系和业务方法的变化可能会迫使UM程序发生变化。
- 人工智能和大数据可能会在许多情况下消除人工输入的需要。
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利用管理的一个关键部分是收集数据并对其进行审查，以改进流程和对患者的护理。这就是为什么必须有一个工具，它可以作为一个中心存储库，并在治疗的所有阶段跟踪审查过程。
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